一、事故基本情况
2014年,位于广州市天河区中山大道西184-188号的广州如家酒店管理有限公司下属直营的天河公园店在更换电梯的过程中,违规将拆除旧电梯工程安排给不具备安全生产条件,没有从事过电梯工程安装拆除的社会上的废品收购人员时俊杰等人。4月1日15时30分左右,时俊杰等人在没有技术人员指导的情况下冒险作业,盲目蛮干,导致发生了拆除人员连同电梯一起高处坠落的伤亡事故,这次事故造成2人死亡,2人重伤,直接经济损失约200万元。
二、事故原因
(一)事故直接原因。
冒险作业,盲目蛮干。
1、作业过程中,作业人员将已拆除的电梯驱动主机、曳引轮、限速器、主机梁,以及5楼以上导轨、导轨支架、4楼和5楼的层门、轿厢风机、氧气瓶等部件全部堆放在轿厢顶和轿厢内,使轿厢重量不断加大(事故发生时,3人在电梯轿顶,1人在电梯轿厢内),且用于固定手拉葫芦上吊钩的钢丝绳绳头固定方式不规范,两者共同作用造成悬挂钢丝绳脱出绳卡;
2、事发前作业人员切断电梯原有曳引钢丝绳,拆除了电梯限速器,限速器—安全钳保护装置无法动作,电梯轿厢不能实现坠落过程中的自我保护,致使轿厢坠落至底坑。
(二)事故间接原因。
违反危险作业安全法律法规规定,拆除施工安全管理混乱。
1、拆除旧电梯工程的组织单位和发包单位广州市如家酒店管理有限公司,在对外发包拆除旧电梯工程时,既没有与承包人签订专门的安全生产协议,也没有在承包合同中约定各自的安全生产管理职责,没有对承包人的安全生产工作统一协调管理,并且安排没有从事过电梯工程安装拆除的社会上的废品回收人员进场从事危险作业;在组织实施拆除旧电梯作业过程中,没有执行危险作业管理规定,没有制定本单位的危险作业管理制度,没有安排专门人员进行现场管理,没有落实下列安全管理措施:
(1)没有对现场作业条件是否符合安全作业要求进行确认。
(2)没有对作业人员的上岗资质、身体状况是否符合安全作业要求进行确认,没有向施工作业人员提供符合标准的劳动防护用品,没有监督、教育施工作业人员佩戴和使用。
(3)没有向作业人员告知拆除电梯的危险因素、作业安全要求、防范措施以及事故应急措施。
(4)没有对冒险作业,盲目蛮干的行为采取应急措施,停止作业并撤出作业场所。
2、拆除旧电梯工程的转包人魏乾安在对外转包拆除旧电梯工程时,既没有与承包人签订专门的安全生产协议,也没有在承包合同中约定各自的安全生产管理职责;在拆除旧电梯施工过程中,没有对承包人的安全生产工作统一协调管理。
3、拆除旧电梯工程的承包人时俊杰,在拆除旧电梯施工过程中,没有落实下列安全管理措施:
(1)没有制定专门的施工方案和应急预案,没有落实佩戴和使用安全防护用品等安全防范措施。
(2)没有安排专职安全生产管理人员进行现场安全检查和监督。
(三)事故主要原因。
根据事故调查和综合分析,事故调查组认为这起事故主要是忽视安全,违反《安全生产法》和危险作业管理规定,施工现场安全管理混乱,拆除过程冒险作业,盲目蛮干所致。
(四)事故性质。
经事故调查组调查确认,该起事故是一起企业安全生产主体责任不落实,忽视安全生产造成的安全责任事故。
三、责任追究
(一)建议追究刑事责任的人员。
1、张胜青:男,41岁,广州如家酒店管理有限公司天河公园店总经理、安全生产第一责任人。其为本案中拆除旧电梯工程的组织者和发包决策者,未能正确履行安全生产管理职责,违法将拆除旧电梯工程发包给不具备安全生产条件和无工商营业执照的个人,在拆除吊装旧电梯的危险作业过程中未尽督促检查和管理义务,违反了相关规定,对本起事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌构成犯罪,建议由司法机关立案查处,依法追究其刑事责任。
2、魏乾安:男,39岁,广州如家酒店管理有限公司天河公园店拆除旧电梯工程的转包人。其不具备生产经营单位的安全生产条件,违法承担工程;在组织实施作业前又将工程转包给不具备安全生产条件的时俊杰个体施工队,在拆除吊装旧电梯的危险作业过程中未尽督促检查和管理义务,违反了相关规定,对事故的发生负有直接的责任。其行为涉嫌构成犯罪,建议由司法机关立案查处,依法追究其刑事责任。
3、时俊杰:男,23岁,广州如家酒店管理有限公司天河公园店拆除旧电梯工程的承包人、个体施工队主要负责人。其不具备生产经营单位的安全生产条件,违法承担工程;在拆除旧电梯施工过程中,没有组织制定专门的施工方案和应急预案,没有督促落实佩戴和使用劳动防护用品等安全防范措施,没有检查并及时消除生产安全事故隐患,违反了相关规定,对事故的发生负有直接的责任。其行为涉嫌构成犯罪,建议由司法机关立案查处,依法追究其刑事责任。
(二)建议给予行政处罚的单位。
广州如家酒店管理有限公司。作为拆除旧电梯工程的组织单位和发包单位,违法将工程发包给不具备安全生产条件和无工商营业执照的个人;在对外发包旧电梯拆除工程时,既没有与承包人签订专门的安全生产协议,也没有在承包合同中约定各自的安全生产管理职责,没有对承包人的安全生产工作统一协调管理,并且安排没有从事过电梯工程安装拆除的社会上的废品回收人员进场从事危险作业,没有查验施工作业人员的上岗资质和身体状况;在组织实施电梯拆除作业过程中,没有制定本单位的危险作业管理制度,没有执行危险作业管理规定,没有安排专门人员进行现场管理,对事故的发生负有主要责任。建议由广州市安全生产监督管理局依法对该公司进行行政处罚,责令该公司委托具有相应资质的机构进行安全评价。
(三)建议由相关企业给予内部处理的人员。
1、胡刚:男,37岁,如家酒店集团华南区维护部经理,负责管理华南地区范围内(含广州地区)酒店的硬件设施设备维护和保养工作,对更换新电梯方案审核把关不严,对天河公园店旧电梯拆除安全工作指导监督不到位,没有及时发现和消除安全隐患,对事故发生负有领导责任,建议由如家酒店集团公司按照内部奖惩制度进行处理。
2、周庆林:男,32岁,如家酒店集团华南区维护部的维护工程师,负责管理广州地区酒店的硬件设施设备维护和保养工作,对更换新电梯方案审核把关不严,对天河公园店旧电梯拆除安全工作指导监督不到位,没有及时发现和消除安全隐患,对事故发生负有管理责任,建议由如家酒店集团公司按照内部奖惩制度进行处理。
四、整改措施
这是一起典型的由于冒险作业,盲目蛮干引起的一般事故,鉴于当前法律法规尚未规定电梯拆除的限制性要求,为加强对电梯拆除环节的指导,建议由市有关部门负责,指导特种设备行业协会、物业管理服务行业协会、安全生产协会等组织,进一步加强行业自律,指导电梯使用单位委托具有相应安全生产条件的单位(例如:电梯安装维修单位)承担电梯拆除工作,电梯拆除单位必须制定详细、可行的电梯安全拆除方案,并安排具有电梯安装维修资格的人员进行拆除施工。从事电梯安装、维修作业人员要重点学习、掌握安装、维修电梯过程中涉及电梯拆除作业的危险因素、防范措施以及事故应急措施,进一步提高相关作业人员的安全意识和防范技能。物业管理服务企业要积极协助做好物业管理区域内的安全防范工作,对涉及电梯安装、使用、维修、保养和拆除的违法行为,加强检查防范和情况报告。