2017年11月7日15时30分左右，一名建筑工人在东莞市大朗镇XXXXX工业厂房顶棚拆除作业时不慎坠落，经120到场抢救无效后死亡。为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，市人民政府成立了由大朗安全监管分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗公安分局、大朗镇住建局组成的大朗镇“11·7”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）负责本次事故的调查工作，同时邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任方和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

       一、基本情况

     （一）事故相关人员情况

       1、叶XX，男，汉族，    出生，身份证号码        ，户籍      ，现住址      ，现退休无业，系东莞市大朗镇金菊福利院金钩美工业厂房（即原东莞市林枫家具有限公司厂房）的业主。

       2、陈XX，男，汉族，    出生，身份证号码        ，户籍和现住址均为      ，无固定工作单位，平时承接小的建筑工程组织工人施工，无营业执照和建筑施工相关资质，是本次工程的承包人和施工组织者。

     （二）事故工程基本情况

       事故工程位于东莞市大朗镇XXXX工业厂房，工程内容为拆除厂房，施工面积约4000平方米，厂房业主为叶XX。2017年10月29日，叶XX与陈XX签订《房屋拆除施工合同》，双方约定陈XX为叶XX拆除上述厂房，拆除的所有废料（砖、钢筋、废铁）归施陈XX，施工方负责安全管理。2017年10月30日，陈淦新组织了王显胜、王辉红、王生建、王国清等人开始拆除施工，事发时已拆除3000平方米，剩余1000平方米。经调查核实，本次事故工程未按《东莞市建（构）筑物拆除工程施工安全管理规定》向住建部门办理拆除工程备案手续。

       二、事故发生经过和救援、善后情况

       （一）事故发生经过

       2017年11月7日13时30分，陈XX与工人王X红、王X建、王X胜等到东莞市大朗镇XXXX工业厂房（即原东莞市XXXX有限公司厂房）继续进行厂房拆除施工，其中陈XX和王XX在地面收拾铁皮，王XX和王XX一起在厂房顶上拆铁皮。

       15时30分，王XX打算把一块已拆下的铁皮抬起来扔至地面时，突然踩塌脚下的铁皮，从厂房顶上坠落至地面。陈XX和王XX发现后，迅速拨打了120和110。由于现场地面有碎玻璃，现场人员将王XX移至厂房外空地，等待救援。

       15时50分，120救护车到达现场，王XX经抢救无效死亡。

       （二）事故应急救援处置情况

       事故发生后，现场人员迅速拨打110和120，并将受伤的王XX移至安全地点等待救援。

       接到事故报告后，大朗镇镇委、镇政府高度重视，大朗镇副镇长叶X辉赶赴现场，组织指导事故救援和善后处置工作。大朗公安分局、安全监管分局和大朗镇住建局等负责人到达现场了解情况，并控制事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，防止事故扩大。

       经评估，本次事故应急处置及时、有效。

       （三）事故善后处理

       事故发生后，陈XX积极与死者家属联系，做好安抚工作。2017年11月13日，陈XX与死者家属签订了赔偿协议，并已支付了赔偿款。目前，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。

       三、事故伤亡情况及直接经济损失

       （一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者王XX，男，湖南宁远人，43岁，无固定工作单位，平时从事拆除工程施工，系本次事故工程中陈XX雇请的工人，劳动报酬为326元/天。

       （二）直接经济损失

       本次事故造成的直接经济损失为70.3万元人民币。

       四、事故原因及性质

       按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

       （一）事故直接原因

       本次事故的直接原因是王显胜在进行高处作业时未佩戴安全帽和安全带。事发时，王显胜作业位置离地约3.3m，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）2.1.1，“坠落高度基本面2m或者2m以上有可能坠落的高处进行的作业”属于高处作业。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.5，“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并经专人检查”，以及《坠落防护装备安全使用规范》（GBT23468-2009）5.2.2.2，“安全带应拴挂于牢固的构件或物体上，应防止挂点摆动或碰撞。”

       （二）事故间接原因

陈XX作为工程承包人和施工组织者，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，确保掌握本岗位的安全操作技能；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

       王XX无高处作业操作证，从事高处作业。

       （三）相关部门履职情况

大朗镇住建局。按照《东莞市建（构）筑物拆除工程施工安全管理规定》，该工程需在大朗镇住建局办理报拆相关手续。经调查，该工程未在大朗镇住建局办理拆除相关手续，导致大朗镇住建局未能对其进行有效监管。

       （四）事故性质

经事故调查组调查认定，本事故是一起一般生产安全责任事故。

       五、事故责任认定和处理

       根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，大朗镇“11·7”一般高处坠落事故责任认定和处理建议如下：

       （一）责任认定

       王XX无高处作业操作证从事高处作业，未采取安全防护措施，对事故负有责任。

       陈XX作为工程承包人和施工组织者，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，确保掌握本岗位的安全操作技能；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故负有责任。

       （二）处理建议

       1、王XX无高处作业操作证从事高处作业，未采取安全防护措施，违反了《安全生产法》和《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）等规定，对事故负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

       2、陈XX作为本次工程承包人和施工组织者，未履行安全管理职责，导致事故发生，对事故负有责任，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议安全生产监督管理部门予以行政处罚。

       3、与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

       六、事故防范和整改措施

       （一）深刻汲取事故教训

事故有关单位应认真汲取事故教训，严格遵守有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，未取得相应资质或办理建筑施工相关手续不得擅自进行建筑施工作业。

       （二）强化行业安全监管

各有关部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，采用定期与不定期相结合的方式进行安全检查，强化巡查制度，扎实开展隐患排查，发现安全问题的，应及时督促整改。

       （三）依法履行安全责任

       建设单位、施工单位要承担起安全生产责任主体的责任，特别是主要负责人要切实履行好企业安全生产第一责任人的职责，建立健全安全生产监管体系，把安全生产的责任落实到每个环节、每个岗位、每个人，确保安全生产。