一、事故基本情况

2015年7月19日12时20分，位于广州市增城区永宁街郭村的索菲亚家居股份有限公司所属“索菲亚定制家具项目”建筑工地，发生一起因违法发包，违规操作和冒险作业而导致的塔式起重机在实施标准节顶升作业时坍塌、造成4人死亡的较大事故，直接经济损失约582万元。

二、事故原因和性质

（一）事故直接原因。

受事故调查组委托，专家组对事故技术原因进行了调查、分析和鉴定，认定事故直接原因如下：

张子树施工队违规操作，冒险作业。在塔式起重机标准节顶升过程中，没有按照专项施工方案及安全操作规程组织作业，现场作业人员不足（只有4人，比既定方案少3人），且没有安排人员在驾驶室操作，当不明原因使塔身上部产生回转后，不能在回转初期采取紧急处理措施，加上顶升横梁防脱插销未插入踏步的防脱销孔内，造成塔身上部失稳倾覆，现场作业的张子树、青永兴、青蛟、王明随倾覆坠落地面或被物件砸中导致死亡。

（二）事故间接原因。

1、广东诺厦建设集团有限公司没有认真履行安全生产主体责任。该公司作为施工总承包单位，应当对施工现场安全生产负总责，没有就事故塔式起重机的安装、顶升业务直接与具备相应资质的单位联系、沟通，而是允许王子军一手操办，造成实际上是将该业务委托给了不具备相应资质的单位和个人，导致顶升作业现场安全管理混乱，存在违规作业问题；作为事故塔式起重机的使用单位，明知张子树施工队于事故当天上午进场进行顶升作业，但没有安排施工员、安全员到场监督，也没有通知监理单位派人旁站监督。

2、广东长盛建设有限公司对挂靠的事故塔式起重机管理不到位。该公司放任王子军代表该公司与广东诺厦建设集团有限公司签订事故塔式起重机租赁合同，放任王子军以广东长盛建设有限公司名义承揽事故塔式起重机安装、顶升业务。

3、王子军、张子树等人非法承揽事故塔式起重机安装、顶升业务。王子军、张子树等人在不具备相应资质的情况下，非法承包（转包）事故塔式起重机安装、顶升业务。

4、重庆祥云建设工程有限公司对事故塔式起重机安装、顶升业务的安全管理不到位。该公司安全生产意识不强，在与广东诺厦建设集团有限公司签订《塔式起重机安装、顶升合同》时，没有与广东诺厦建设集团有限公司的代表见面，也没有及时进行必要的安全生产协调和业务对接，放任王子军一手经办签约手续，给王子军、张子树蒙骗政府监管部门、施工单位和监理单位创造了条件。

5、广州穗峰建设工程监理有限公司履行监理责任不够严格。该公司作为监理单位，现场监理员履职不到位，在没有接到施工单位顶升作业通知的情况下，没有主动对事故塔式起重机进行巡视，造成张子树施工队进场长时间违规进行顶升作业。

（三）事故性质。

该起事故是一起较大生产安全责任事故。

三、事故责任认定和相关处理意见

（一）建议追究刑事责任的人员。

1、李  科：广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的项目经理，项目安全生产第一责任人。其违反规定，将事故塔式起重机安装、顶升业务事实上发包给了不具备相应资质的广东长盛建设有限公司；督促、检查本项目的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由广州市公安机关依法追究其刑事责任。

2、姚进兴：广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的施工主管，承担岗位安全监管责任。其违反规定，没有认真履行安全生产“一岗双责”的要求，明知张子树施工队于事故当天上午进场进行顶升作业，既没有及时到场监督，也没有通知安全员、监理员到场，没有及时制止和纠正张子树施工队违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由广州市公安机关依法追究其刑事责任。

3、王子军：事故塔式起重机租赁、安装事宜的中间联系人，安装、顶升工程的承包人（一手承包人）、转包人。其违反规定，在没有取得相应资质的情况下，承揽事故塔式起重机安装、顶升业务；将承揽的业务转包给不具备安全生产条件和相应资质的张子树，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由广州市公安机关依法追究其刑事责任。

4、张子树：事故塔式起重机安装、顶升工程的承包人（二手承包人），施工队负责人和施工组织者。其违反规定，在没有取得相应资质的情况下，承揽事故塔式起重机安装、顶升业务；伙同王子军借用重庆祥云建设工程有限公司的资质，逃避政府部门监管；在塔式起重机标准节顶升过程中，没有按照专项施工方案及安全操作规程组织作业，强令冒险作业，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌构成犯罪，但由于其已在事故中死亡，不再追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员。

1、广东诺厦建设集团有限公司。该公司作为施工总承包单位，违反规定，顶升作业现场安全管理混乱，明知张子树施工队于事故当天上午进场进行顶升作业，没有安排施工员、安全员到场监督，没有通知监理单位派人旁站监督，对事故的发生负有直接责任。建议由广州市安全生产监督管理局依法对该公司进行行政处罚，由广州市住房和城乡建设委员会依法依规对该公司的资质、信誉及在广州地区的招投标等进行相应处理。

2、郭根生：广东诺厦建设集团有限公司的法定代表人，安全生产第一责任人。其违反规定，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有失职失察的领导责任。建议由广州市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。

3、广东长盛建设有限公司。该公司作为事故塔式起重机的挂靠单位，对挂靠的事故塔式起重机管理不到位，违反规定，没有尽到安全管理责任，放任王子军代表该公司与广东诺厦建设集团有限公司签订事故塔式起重机租赁合同，放任王子军以广东长盛建设有限公司名义承揽事故塔式起重机安装、顶升业务，给王子军非法承揽事故塔式起重机安装、顶升业务提供了方便，对事故的发生负有一定的间接责任。建议由广州市住房和城乡建设委员会依法依规对该公司进行行政处罚，并对该公司的资质、信誉及在广州地区的招投标等进行相应处理，督促该公司解除与龙煜荣等人的挂靠关系。

4、重庆祥云建设工程有限公司。该公司作为名义上的事故塔式起重机的安装、顶升单位，违反规定，在与广东诺厦建设集团有限公司签订《塔式起重机安装、顶升合同》时，没有与广东诺厦建设集团有限公司的代表见面，也没有及时进行必要的安全生产协调和业务对接，为王子军、张子树欺骗政府监管部门，违法进行事故塔式起重机安装、顶升作业创造了条件，对事故的发生负有一定的间接责任。建议由广州市住房和城乡建设委员会依法依规对该公司进行行政处罚，并对该公司的资质、信誉及在广州地区的招投标等进行相应处理。

5、广州穗峰建设工程监理有限公司。该公司作为监理单位，违反规定，现场监理员工作不到位，没有认真监督检查事故当天上午事故塔式起重机的使用情况，没有主动发现和制止张子树施工队违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由广州市住房和城乡建设委员会依法依规对该公司及项目负责人杨筱忠进行行政处罚，并对该公司的资质、信誉及在广州地区的招投标等进行相应处理。

（三）建议由单位内部处理的人员。

1、陈俊宇：广东诺厦建设集团有限公司广州分公司的负责人，分公司安全生产第一责任人。其督促、检查分公司的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有失职失察的领导责任。建议由广东诺厦建设集团有限公司给予其降职处分，并按照公司内部奖惩制度进行处理。

2、毛浩基：广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的项目经理助理，项目现场负责人。其没有认真履行安全生产“一岗双责”的要求，督促、检查本项目的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有失职失察的领导责任。建议由广东诺厦建设集团有限公司给予其撤职处分，并按照公司内部奖惩制度进行处理。

3、赖张伟：广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的楼面施工员，承担岗位安全管理责任。其没有认真履行安全生产“一岗双责”的要求，明知张子树施工队于事故当天上午进场进行顶升作业，没有及时制止和纠正张子树施工队违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由广东诺厦建设集团有限公司依法解除与其的劳动关系，并按照公司内部奖惩制度进行处理。

4、廖焕生：广东诺厦建设集团有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的安全员，负责工地施工安全，项目安全生产直接责任人。其在事发当天，没有主动排查事故塔式起重机的事故隐患，没有及时制止和纠正张子树施工队违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由广东诺厦建设集团有限公司依法解除与其的劳动关系，并按照公司内部奖惩制度进行处理。

5、刘长燊：广东长盛建设有限公司的法定代表人，安全生产第一责任人。其放任王子军代表该公司与广东诺厦建设集团有限公司签订事故塔式起重机租赁合同，放任王子军以广东长盛建设有限公司名义承揽事故塔式起重机安装、顶升业务，给王子军非法承揽事故塔式起重机安装、顶升业务提供了方便，对事故的发生负有失职失察的领导责任。建议由广东长盛建设有限公司按照公司内部奖惩制度进行处理。

6、龙煜荣：事故塔式起重机的实际出资人之一、出租业务经办人，其放任王子军代表该公司与广东诺厦建设集团有限公司签订事故塔式起重机租赁合同，放任王子军以广东长盛建设有限公司名义承揽事故塔式起重机安装、顶升业务，给王子军非法承揽事故塔式起重机安装、顶升业务提供了方便，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由广东长盛建设有限公司按照公司内部奖惩制度进行处理。

7、王云江：重庆祥云建设工程有限公司的法定代表人，安全生产第一责任人。其对本单位与广东诺厦建设集团有限公司签订《塔式起重机安装、顶升合同》事项失察，没有督促经办人员与广东诺厦建设集团有限公司的代表见面，及进行必要的安全生产协调和业务对接，对事故的发生负有失职失察的领导责任。建议由重庆祥云建设工程有限公司按照公司内部奖惩制度进行处理。

8、周小兵：重庆祥云建设工程有限公司广州分公司的负责人，分公司安全生产第一责任人。其对本单位与广东诺厦建设集团有限公司签订《塔式起重机安装、顶升合同》事项失察，没有督促经办人员与广东诺厦建设集团有限公司的代表见面，及进行必要的安全生产协调和业务对接，对事故的发生负有失职失察的领导责任。建议由重庆祥云建设工程有限公司给予其撤职处分，并按照公司内部奖惩制度进行处理。

9、李先胜：重庆祥云建设工程有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”塔式起重机安装、顶升工程项目经理，项目安全生产第一责任人。其在本单位与广东诺厦建设集团有限公司签订《塔式起重机安装、顶升合同》时，没有与广东诺厦建设集团有限公司的代表见面，也没有及时进行必要的安全生产协调和业务对接，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由重庆祥云建设工程有限公司依法解除与其的劳动关系，并按照公司内部奖惩制度进行处理。

10、杨筱忠：广州穗峰建设工程监理有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的总监理工程师。其督促、检查本项目的安全生产工作不力，对本项目监理工作不到位的问题失察，对事故的发生负有失职失察的领导责任。建议由广州穗峰建设工程监理有限公司给予其撤职处分，并按照公司内部奖惩制度进行处理。

11、杨  江：广州穗峰建设工程监理有限公司派驻“索菲亚定制家具项目”的监理员，负责事故塔式起重机安装、顶升作业的监理工作。其履行监理职责不到位，没有认真监督检查事故当天上午事故塔式起重机的使用情况，没有发现和制止张子树施工队违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由广州穗峰建设工程监理有限公司依法解除与其的劳动关系，并按照公司内部奖惩制度进行处理。

四、事故防范措施和建议

这是一起违法发包，违规操作，冒险作业引起的较大事故。为认真吸取教训，举一反三，进一步施工作业中的安全管理工作，防止同类事故的重复发生，现提出事故整改和防范措施如下：

一是施工单位要严格落实事故隐患排查治理主体责任，加强施工现场巡视、检查力度，及时发现和纠正现场施工人员的不安全行为、设备设施的缺陷等安全隐患，对于发现的威胁到施工人员人身安全的重大隐患，应当坚决、果断地立即停止施工，并抓紧做好相关整改工作，待全部整改完毕才能继续施工。总包单位要加强监督检查，监理单位要履行好审核和现场监督职责。

二是组织开展全市建筑施工领域的安全生产警示教育，召开本起事故案例分析会；要组织编制建筑施工作业的安全培训教材和事故案例汇编，组织全市所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全教育，同时，要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体，大力宣传违法建设、违法发包、违法施工、违章指挥、强令冒险作业的危害，引导建筑领域从业人员、特别是广大农民工，不要参与违法建设工程，避免造成人身伤害和财产损失，进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。

三是进一步加强建设领域的“打非治违”工作，重点集中打击和整治以下行为：建设单位规避招标，将工程发包给不具备相应资质、无安全生产许可证的施工单位的行为；建设单位不办理施工许可、质量安全监督等手续的行为；施工单位弄虚作假，无相关资质或超越资质范围承揽工程、转包工程、违法分包工程的行为；施工单位不按强制性标准施工、偷工减料、以次充好的行为；施工单位主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员无安全生产考核合格证书，特种作业人员无操作资格证书，从事施工活动的行为；施工单位不认真执行生产安全事故报告、主要负责人及项目负责人施工现场带班、生产安全隐患排查治理等制度规定的行为；施工单位不执行《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，不按照建筑施工安全技术标准规范的要求，对深基坑、高支模、脚手架、建筑起重机械等重点工程部位进行安全管理的行为；施工单位不制定有针对性和可操作性的作业规程、施工现场管理混乱，违章操作、违章指挥和违反劳动纪律的行为等。